FORMAT ASKEP

Tanggal pengkajian                  :

Jam pengkajian                                    :

No. Register / rekam medis      :

Nama siswa                             :

Ruang praktek                         :

A.     Identitas

No	Identitas Pasien	No	Identitas penanggung jawab
1 2 3 4 5 6 7 8	Nama Pasien: TTL: Jenis Kelamin : L / P Status Pernikahan: Agama: Pendidikan: Pekerjaan: Alamat:	1 2 3	Nama: Hubungan dengan pasien: Alamat:

B.     Riwayat Keperawatan / Kesehatan

1.      Keluhan utama ( hanya satu saja yang paling dirasakan menganggu pasien )

2.      Riwayat penyakit sekarang ( ceritakan atau narasikan status kesehatan pasien saat ini dari kapan muncul gejala, mendadak atau bertahap, usaha untuk mengatasi, sampai s\pasien dirawat di RS)

3.      Riwayat kesehatan dahulu

a.    Penyakit yang pernah diderita:

b.    Riwayat opname :

c.    Alergi :

d.    Kecelakaan :

e.    Operasi :

4.      Riwayat kesehatan keluarga

a.    Penyakit keturunan dalam keluarga:

b.    Penyakit menular dalam keluarga:

c.    Adakah keluarga yang sakit:

5.      Riwayat kesehatan lingkungan

a.    Ventilasi:

b.    Sumber air bersih:

c.    Pembuangan sampah:

d.    Jamban:

6.      Status sosial ekonomi

a.    Jaminan kesehatan yang digunakan :

b.    Kegiatan sosial yang diikuti dirumah :

C.     Pengkajian Pola Fungsional

1.      Pola aktivitas dan latihan

Kajian aktifitas sebelum dan selama sakit adakah gangguan dalam bergerak tingkat aktifitas (mandiri, dibantu sebagian, dibantu total)

Sebelum Sakit	Selama Sakit

2.      Pola nutrisi dan metabolic

Kaji status nutrisi pasien sebelum dan selama sakit, frekuensi makanan, banyaknya, nafsu makan, kesulitan menelan, BB, pantangan makan

Sebelum Sakit	Selama Sakit

3.      Pola Eliminasi

Kaji pola eliminasi sebelum dan selama sakit, frekuensi BAB dan BAK, Warna, konsistensi, penggunaan pencahar, diare/ konstipasi, kesulitan BAK

Sebelum Sakit	Selama Sakit

4.      Pola istirahat dan tidur

Kaji pola istirahat tidur sebelum dan selama sakit, berapa jam tidur sehari, kebiasaan sebelum tidur, adakah gangguan tidur (insomnia, terbangun tengah malam dll)

Sebelum Sakit	Selama Sakit

5.      Pola koping dan toleransi

Cara mengambil keputusan, cara menghadapi masalah (dipendam sendiri, bercerita dengan orang lain, dll) orang terdekat pasien

Sebelum Sakit	Selama Sakit

6.      Pola kognitif perceptual

Gangguan panca indera ?

.........................................................................................................................................

Penggunaan alat bantu melihat / mendengar ?

.........................................................................................................................................

Adakah rasa nyeri?

.........................................................................................................................................

Jika ada :

P (paliatif dan provokatif/ yang menambah dan mengurangi nyeri ) :

........................................................................................................................................

Q ( Quality/ nyeri dirasakan seperti apa ) :

.........................................................................................................................................

R (Region / area nyeri ) :

.........................................................................................................................................

S ( Severty / keparahan → gunakan skala angka ) :

.........................................................................................................................................

T (Time / durasi nyeri ) :

........................................................................................................................................

7.      Pola hubungan peran

Hubungan pasien dengan keluarga, teman, masyarakat, perawat, dokter, sesama pasien, orang paling dekat dengan psien.

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

8.      Pola nilai dan keyakinan

Agama pasien ?

Arti penyakit yang dialami saat ini ?

Adakah masalah dalam menjalankan ibadah?

D.     Pemeriksaan fisik

a.    Keadaan umum (lemah / sedang / baik)

b.    Tingkat kesadaran :

c.    TTV :

TD  :                       mmHg                          N  :                  x/menit

S     :                       °C                                RR:                  x/menit

d.    Pemeriksaan kepala dan leher

Inspeksi :

Bentuk kepala : mesochepal / makrocephalus / microcephalus

Distribusi rambut : Merata / tidak merata

Warna rambut :

Palpasi :

Tekstur rambut :

Kekuatan rambut :

Adakah pembesaran kelenjar gondok :

e.    Pemeriksaan mata

Tanda peradangan ?

Sclera ikterik (ya / tidak)

Konjungtiva anemis (ya / tidak)

Reflek terhadap cahaya ?

Pupil : isorkor / anisorkor

f.     Pemeriksaan hidung

Tanda peradangan ?

Mimisan / epistaksis?

Adakah polip?

g.    Pemeriksaan mulut dan ternggorokan

Stomatitis / sariawan ?

Kebersihan gigi dan mulut?

Membrane mukosa mulut (lembab / kering)

Adakah kesulitan menelan?

Adakah nyeri tenggorokan?

h.    Pemeriksaan telinga

Tanda peradangan ?

Adakah serumen ?

Gangguan mendengar?

i.      Pemeriksaan dada

Pengembangan dada ? adekuat / tidak adekuat

Penggunaan otot bantu pernafasan ? ya / tidak

Taktil fremitus kanan dan kiri?

Suara nafas (mengi, ronkhi, normal)

Pembesaran jantung / kardiomegali)

j.      Pemeriksaan abdomen

Adakah luka?

Adakah nyeri tekan?

Adakah distensi abdomen / kembung ?

Adakah distensi kandung kemih

Turgor kulit : elastis / tidak elastis

Adakah ascites?

Bising usus?

k.    Pemeriksaan ekstremitas

Sianosis / kebiru biruan?

Edema anggota gerak?

Adakah fraktur?

Kelemahan anggota gerak?

Menggunakan infus ?

l.      Pemeriksaan genetalia dan anus

Kebersihan?

Adakah hemoroid?

Adakah hernia?

E.      Pemeriksaan penunjang

Laboratorium ( catat jenis pemeriksaan, hasil, dan nilai normalnya)

no	Hari / Tanggal	Jenis Pemeriksaan	Hasil	Nilai Normal

EKG : kesan

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

USG , rontgen atau CT scan : kesan

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Terapi

Obat yang diberikan ( nama obat, dosis, dan cara pemberian) cairan infuse yang diberikan

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

F.      Pengelompokan data

Tanggal / jam	Data subjektif	Data objektif	Paraf

G.     Analisa data

No	Tanggal / jam	Data dasar	etiologi	Masalah keperawatan	paraf

H.     Penyususnan diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan bisa terdiri dari komponen PE atau PES

Urutkan sesuai prioritas :

1.

2.

3.

I.        Rencana Keperawatan

No. Dx	Tanggal / Jam	Tujuan Keperawatan/ Kriteria Hasil	Intervensi Keperawatan	Paraf

J.       Catatan Keperawatan

No Dx	Tanggal / jam	Implementasi	Respon (S dan O)	Paraf

K.     Catatan Perkembangan

No Dx	Tanggal / jam	Evaluasi (SOAP)	Paraf