Tanggal
pengkajian :
Jam
pengkajian :
No.
Register / rekam medis :
Nama
siswa :
Ruang
praktek :
A.
Identitas
|
No
|
Identitas Pasien
|
No
|
Identitas penanggung jawab
|
|
1
2
3
4
5
6
7
8
|
Nama Pasien:
TTL:
Jenis Kelamin : L / P
Status Pernikahan:
Agama:
Pendidikan:
Pekerjaan:
Alamat:
|
1
2
3
|
Nama:
Hubungan dengan pasien:
Alamat:
|
B.
Riwayat
Keperawatan / Kesehatan
1.
Keluhan
utama ( hanya satu saja yang paling dirasakan menganggu pasien )
2.
Riwayat
penyakit sekarang ( ceritakan atau narasikan status kesehatan pasien saat ini
dari kapan muncul gejala, mendadak atau bertahap, usaha untuk mengatasi, sampai
s\pasien dirawat di RS)
3.
Riwayat
kesehatan dahulu
a.
Penyakit
yang pernah diderita:
b.
Riwayat
opname :
c.
Alergi
:
d.
Kecelakaan
:
e.
Operasi
:
4.
Riwayat
kesehatan keluarga
a.
Penyakit
keturunan dalam keluarga:
b.
Penyakit
menular dalam keluarga:
c.
Adakah
keluarga yang sakit:
5.
Riwayat
kesehatan lingkungan
a.
Ventilasi:
b.
Sumber
air bersih:
c.
Pembuangan
sampah:
d.
Jamban:
6.
Status
sosial ekonomi
a.
Jaminan
kesehatan yang digunakan :
b.
Kegiatan
sosial yang diikuti dirumah :
C.
Pengkajian
Pola Fungsional
1.
Pola
aktivitas dan latihan
Kajian
aktifitas sebelum dan selama sakit adakah gangguan dalam bergerak tingkat
aktifitas (mandiri, dibantu sebagian, dibantu total)
|
Sebelum Sakit
|
Selama Sakit
|
|
|
|
2.
Pola
nutrisi dan metabolic
Kaji
status nutrisi pasien sebelum dan selama sakit, frekuensi makanan, banyaknya,
nafsu makan, kesulitan menelan, BB, pantangan makan
|
Sebelum Sakit
|
Selama Sakit
|
|
|
|
3.
Pola
Eliminasi
Kaji
pola eliminasi sebelum dan selama sakit, frekuensi BAB dan BAK, Warna,
konsistensi, penggunaan pencahar, diare/ konstipasi, kesulitan BAK
|
Sebelum Sakit
|
Selama Sakit
|
|
|
|
4.
Pola
istirahat dan tidur
Kaji
pola istirahat tidur sebelum dan selama sakit, berapa jam tidur sehari,
kebiasaan sebelum tidur, adakah gangguan tidur (insomnia, terbangun tengah
malam dll)
|
Sebelum Sakit
|
Selama Sakit
|
|
|
|
5.
Pola
koping dan toleransi
Cara
mengambil keputusan, cara menghadapi masalah (dipendam sendiri, bercerita
dengan orang lain, dll) orang terdekat pasien
|
Sebelum Sakit
|
Selama Sakit
|
|
|
|
6.
Pola
kognitif perceptual
Gangguan
panca indera ?
.........................................................................................................................................
Penggunaan
alat bantu melihat / mendengar ?
.........................................................................................................................................
Adakah
rasa nyeri?
.........................................................................................................................................
Jika
ada :
P
(paliatif dan provokatif/ yang menambah dan mengurangi nyeri ) :
........................................................................................................................................
Q (
Quality/ nyeri dirasakan seperti apa ) :
.........................................................................................................................................
R
(Region / area nyeri ) :
.........................................................................................................................................
S (
Severty / keparahan → gunakan skala angka ) :
.........................................................................................................................................
T (Time
/ durasi nyeri ) :
........................................................................................................................................
7.
Pola
hubungan peran
Hubungan
pasien dengan keluarga, teman, masyarakat, perawat, dokter, sesama pasien,
orang paling dekat dengan psien.
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
8.
Pola
nilai dan keyakinan
Agama
pasien ?
Arti
penyakit yang dialami saat ini ?
Adakah
masalah dalam menjalankan ibadah?
D.
Pemeriksaan
fisik
a.
Keadaan
umum (lemah / sedang / baik)
b.
Tingkat
kesadaran :
c.
TTV
:
TD : mmHg N : x/menit
S : °C RR: x/menit
d.
Pemeriksaan
kepala dan leher
Inspeksi :
Bentuk
kepala : mesochepal / makrocephalus / microcephalus
Distribusi
rambut : Merata / tidak merata
Warna
rambut :
Palpasi :
Tekstur
rambut :
Kekuatan
rambut :
Adakah
pembesaran kelenjar gondok :
e.
Pemeriksaan
mata
Tanda
peradangan ?
Sclera
ikterik (ya / tidak)
Konjungtiva
anemis (ya / tidak)
Reflek
terhadap cahaya ?
Pupil
: isorkor / anisorkor
f.
Pemeriksaan
hidung
Tanda
peradangan ?
Mimisan
/ epistaksis?
Adakah
polip?
g.
Pemeriksaan
mulut dan ternggorokan
Stomatitis
/ sariawan ?
Kebersihan
gigi dan mulut?
Membrane
mukosa mulut (lembab / kering)
Adakah
kesulitan menelan?
Adakah
nyeri tenggorokan?
h.
Pemeriksaan
telinga
Tanda
peradangan ?
Adakah
serumen ?
Gangguan
mendengar?
i.
Pemeriksaan
dada
Pengembangan
dada ? adekuat / tidak adekuat
Penggunaan
otot bantu pernafasan ? ya / tidak
Taktil
fremitus kanan dan kiri?
Suara
nafas (mengi, ronkhi, normal)
Pembesaran
jantung / kardiomegali)
j.
Pemeriksaan
abdomen
Adakah
luka?
Adakah
nyeri tekan?
Adakah
distensi abdomen / kembung ?
Adakah
distensi kandung kemih
Turgor
kulit : elastis / tidak elastis
Adakah
ascites?
Bising
usus?
k.
Pemeriksaan
ekstremitas
Sianosis
/ kebiru biruan?
Edema
anggota gerak?
Adakah
fraktur?
Kelemahan
anggota gerak?
Menggunakan
infus ?
l.
Pemeriksaan
genetalia dan anus
Kebersihan?
Adakah
hemoroid?
Adakah
hernia?
E.
Pemeriksaan
penunjang
Laboratorium
( catat jenis pemeriksaan, hasil, dan nilai normalnya)
|
no
|
Hari / Tanggal
|
Jenis Pemeriksaan
|
Hasil
|
Nilai Normal
|
|
|
|
|
|
|
EKG :
kesan
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
USG ,
rontgen atau CT scan : kesan
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Terapi
Obat yang
diberikan ( nama obat, dosis, dan cara pemberian) cairan infuse yang diberikan
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
F.
Pengelompokan
data
|
Tanggal / jam
|
Data subjektif
|
Data objektif
|
Paraf
|
|
|
|
|
|
G.
Analisa
data
|
No
|
Tanggal / jam
|
Data dasar
|
etiologi
|
Masalah keperawatan
|
paraf
|
|
|
|
|
|
|
|
H.
Penyususnan
diagnosa keperawatan
Diagnosa
keperawatan bisa terdiri dari komponen PE atau PES
Urutkan
sesuai prioritas :
1.
2.
3.
I.
Rencana
Keperawatan
|
No. Dx
|
Tanggal / Jam
|
Tujuan Keperawatan/ Kriteria
Hasil
|
Intervensi Keperawatan
|
Paraf
|
|
|
|
|
|
|
J.
Catatan
Keperawatan
|
No Dx
|
Tanggal / jam
|
Implementasi
|
Respon (S dan O)
|
Paraf
|
|
|
|
|
|
|
K.
Catatan
Perkembangan
|
No Dx
|
Tanggal / jam
|
Evaluasi (SOAP)
|
Paraf
|
|
|
|
|
|
